Protocole de recherche sur le financement du PEV au Burkina Faso

1. Contexte et justification de la recherche

Au cours de la période 1980-1990, le Burkina Faso a élaboré et mis en œuvre son premier programme national de développement sanitaire (PSN). Ce programme basé sur les principes des SSP a permis de construire un système de santé de type pyramidal plus ou moins calquée sur l'organisation administrative (CSPS - CM/CMA - CHR - CHN). A l'issue de cette période, de nombreuses reformes du système ont été envisagées et ont concerné :

Malgré ces nombreuses réformes, les performances du système de santé restent relativement faibles. En effet selon l'OMS, le Burkina Faso occupe le 162ème rang en terme d'état de santé parmi les 191 Etats qui ont fait l'objet du classement. L'espérance de vie à la naissance est de 53,8 ans tandis que la mortalité générale et maternelle est respectivement de 15,2 pour 1000 et 484 pour 100 000 naissances vivantes. Les causes de mortalité surtout chez les enfants restent dominées par le paludisme, les infections respiratoires aiguës, la malnutrition et la paupérisation grandissante, on constate par ailleurs une faible fréquentation des structures de santé aussi bien pour les soins curatifs que préventifs. Même si elles ne sont pas les principales causes directes de mortalité chez les Enfants, les maladies évitables par la vaccination sont à la base de nombreuses complications qui secondairement aboutissent à des décès infantiles
Afin d'améliorer les performances de santé, le gouvernement a entrepris d'élaborer un nouveau plan de développement sanitaire pour la période 2001-2010 (PNDS). Parmi les objectifs pour cette période décennale on peut retenir l'accroissement de la couverture sanitaire nationale et l'amélioration de la qualité ainsi que de l'utilisation des services de santé. Cette option place le PEV dans les préoccupations du gouvernement pour les 10 années à venir car il s'agira de contribuer à la réduction de certaines affections par l'augmentation et le maintien d'une bonne couverture vaccinale.

2. Le Programme Elargi de Vaccination

2.1 Historique du PEV

Après la déclaration d'Alma Ata en 1978 qui soulignait l'importance du Programme Elargi de Vaccination (PEV) en tant qu'élément essentiel de la santé maternelle et infantile composante des Soins de Santé Primaires, le Burkina Faso a décidé d'instaurer pour la décennie 1980-1990 un Programme de Vaccination visant à réaliser la couverture vaccinale de la totalité des populations cibles contre les principales maladies endémo-épidémiologiques évitables par l'immunisation.

Ce programme a connu un démarrage lent et difficile et s'est progressivement implanté dans toutes les provinces.

Il convient de souligner que le programme a été élaboré en 1979, année d'adoption des soins de santé primaires par le pays.
Le PEV est devenu progressivement opérationnel à partir de 1980. Il a démarré à Bobo Dioulasso (juin 1980), puis a atteint Ouagadougou (1981) et les zones médicales de Tougan, Kaya, Nouna, Koupéla, Kongoussi, Boulsa (1982).

Il a connu son véritable essor après la "vaccination commando" de décembre 1984 avec l'appui de plusieurs organismes multilatéraux, bilatéraux et de plusieurs Organisations Non Gouvernementales. Cet appui a permis d'étendre le PEV à l'ensemble du territoire national en fournissant l'équipement et les moyens de fonctionnement du programme.
Au plan institutionnel, l'organisation du PEV a connu plusieurs évolutions. En effet, de la Direction de la Surveillance Epidémiologique et des Vaccinations (DSEV) en 1982, la structure a été rebaptisée Direction de la Prévention par la Vaccination (DPV) en 1992. Le volet surveillance épidémiologique a été logé à la Direction du Contrôle des Maladies Transmissibles (DCMT)
En 1995, c'est un Service qui est créé en lieu et place d'une Direction Service de la Prévention par les Vaccinations (SPV) qui fut d'abord rattaché à la Direction de la Santé de la Famille (1995) puis à la Direction de la Médecine Préventive (1999).
Tous ces changements témoignent de la préoccupation permanente de rechercher une organisation opérationnelle à même de permettre au PEV d'atteindre ses objectifs.

2.2 Les principaux acquis du PEV

Au niveau des ressources, de nombreux efforts ont été faits aussi bien par l'Etat que par ses principaux partenaires au développement sanitaire : environ 900 centres fixes de vaccination sont fonctionnels et de nombreux moyens logistiques sont mis en place pour assurer le ravitaillement mais aussi pour permettre la réalisation des stratégies avancées au niveau des populations éloignées des centres fixes. De nombreux agents ont bénéficié de formations en PEV pour leur permettre de réaliser efficacement le programme. Ces activités de formation ont porté aussi bien sur les aspects techniques que sur la mobilisation sociale.
La mise en place de ces ressources a permis au PEV d'obtenir d'importants résultats en terme de couverture vaccinale même si elles ne sont pas conforme aux attentes en terme de contrôle des maladies évitable par la vaccination.
L'évolution de la couverture vaccinale est illustrée dans les deux graphiques ci dessous.

Graphique 1 : Evolution de la couverture vaccinale

Sources : données de routine enfants de 0-11 mois, Service PEV, MSP

Graphique 2 : Evolution de la couverture vaccinale à partir des enquêtes de couverture vaccinale (enfants de 12-23 mois)

Sources : enquêtes de couverture vaccinale, MSP

On observe au plan national une augmentation de la couverture vaccinale quel que soit l'antigène jusqu'en 1995. A partir de cette période, les taux de couverture vaccinale sont restés globalement stables puis ont amorcé une diminution jusqu'en 1998. Au cours des trois dernières années, les données de routines indiquent une reprise assez significative des taux de couverture vaccinale. Cette tendance reste à être confirmée par des enquêtes de couverture vaccinale.
Lorsqu'on examine l'évolution des couvertures vaccinales au niveau des différents districts ou provinces, on observe les principales tendances suivantes : un certain nombre de districts présentent des taux de couverture vaccinale relativement élevés et de façon constante. A l'inverse on trouve environ le même nombre avec des taux constamment faibles. Au niveau des autres districts, la tendance est une évolution en dents de scie.

2.3 Les orientations stratégiques et leur justification

Initialement, la cible retenue pour le PEV au Burkina était de 0 à 23 mois. Lors de sa 38ème session, le Comité Régional de l'OMS pour l'Afrique engage les Etats membres à éliminer le TNN en Afrique d'ici 1995, le Burkina a institué alors un calendrier vaccinal recommandant cinq contacts vaccinaux pour la vaccination des femmes en âge de procréer.
Après l'évaluation de la couverture vaccinale de 1990 et suite au constat d'une forte régression des cas de maladies du PEV dans la tranche de 12 à 23 mois, le Burkina en accord avec l'OMS et les partenaires a déterminé la cible de 0 à 11 mois qui sera mise en application à partir du 24 mai 1991.
Au niveau des priorités d'action, le PEV à la suite de la décennie de l'immunisation universelle a opté pour : l'élimination du Tétanos Néonatal dans la région africaine de l'OMS d'ici 1995 ; l'Eradication de la Poliomyélite d'ici 2000 ; la Réduction d'au moins 90% de la morbidité et de la mortalité dues à la rougeole. Les résolutions de l'OMS relatives à ces défis ont été toutes adoptées par les autorités sanitaires du Burkina Faso. Les activités sont mises en œuvre à travers le renforcement du PEV de routine, de la surveillance intégrée et la conduite des campagnes de masses de vaccination contre la rougeole, la poliomyélite et le tétanos.
Au niveau opérationnel, la stratégie mobile a été progressivement abandonnée au profit de la stratégie fixe et avancée. Cette option est largement facilitée par l'extension de la couverture sanitaire par les services de santé de base (CSPS, CM) et par la disponibilité des moyens logistiques (motos). La mise en place des centres fixes de vaccination a permis d'intégrer le PEV dans le PMA dispensé à ce niveau. La mobilisation sociale a toujours constitué un axe important dans les activités du PEV aussi bien au niveau national qu'au niveau des districts sanitaires. Prenant plusieurs formes, elle vise essentiellement une plus grande participation des populations non seulement au financement du PEV mais également aux activités de vaccination.
Comme l'indiquent les différents résultats obtenus dans le cadre du PEV, les performances sont restées relativement faibles.Ce constat a amené à initier au cours du temps, de nombreuses stratégies dont : l'accélération de la vaccination de routine (1989 - 1990 -1995) par l'organisation d'une campagne de masse de vaccination contre les sept maladies du PEV dans le pays.
Dans le cadre du contrôle de la rougeole, des campagnes de vaccination de masse ont été organisées en 1998 et 1999, et ont concerné les enfants âgés de 9 à 59 mois et ceux de 9 mois à 14 ans en 2001.
Tout en reconnaissant le succès de ces campagnes en terme d'amélioration de la couverture vaccinale, il y a un consensus sur la difficulté de pérennisation d'une telle approche car trop coûteuse et perturbe la dynamique d'une organisation cohérente du PMA dans les formations sanitaires de base. L'option nationale reste donc la promotion du PEV de routine avec la plus grande efficacité possible.

2.4 Les grands défis actuels du PEV

Dans le cadre du programme élargi de vaccination de nombreuses évaluations et revues ont été réalisées soit au plan national soit à l'initiative de certains districts avec l'appui des différents partenaires qui interviennent dans ce domaine. Le plan stratégique 2001-2005 du PEV Burkina Faso, synthétise les principaux défis que le PEV devrait relever pour espérer avoir une bonne efficacité c'est à dire passer de 60% à 90% et de 42% à 85% respectivement pour le BCG et le DTCP3.
Actuellement, les principaux problèmes que le PEV devra résoudre sont de plusieurs ordre et portent :

a) Au plan technique

b) Au plan du financement

Il existe un paradoxe. En effet, alors que de nombreuses activités semblent souffrir d'un manque de financement (stratégies avancées, le maintien de la chaîne de froid, l'acquisition des consommables...), la situation est caractérisée par une faible absorption des fonds disponibles. Cette situation serait imputable à la complexité des procédures et à la mauvaise planification des activités.

c) Au plan de la mobilisation sociale

Il y a une faible implication des populations dans les différentes stratégies développées pour le PEV. Ceci malgré la mise en place des comités de gestion au niveau des différents centres de santé et de promotion sociale qui sont pour la majorité des centres fixes de vaccination.

Il ressort de ce qui précède que depuis sa mise en œuvre en 1980, le PEV bénéficie d'une attention particulière de la part des autorités politiques et des différents partenaires au développement sanitaire. Cette prise en compte du PEV s'est matérialisée entre autre par le développement de stratégies qui permettent aujourd'hui de rendre le vaccin toujours disponible. Malgré ces efforts, les résultats sont très contrastés et caractérisés par une évolution globale en dents de scie et surtout par une disparité des performances entre les districts sanitaires du pays. On note cependant que certains districts restent relativement constants en ce qui concerne leurs performances (bonnes ou mauvaises). Cette situation au regard des différentes analyses semble relever entre autre de la variation des contextes et des actions entreprises en ce qui concerne notamment l'implication effective des populations aux différentes actions entreprises.

3. Hypothèse de recherche

La présente recherche se fonde sur l'hypothèse selon laquelle il existe dans certains districts des stratégies efficaces d'implication des populations dans les activités du PEV et dont la reproduction dans les autres districts est susceptible d'améliorer leurs performances en matière de couverture vaccinale dans le cadre du PEV de routine et aussi dans la surveillance épidémiologique. Il reste entendu que dans cette démarche, abstraction est faite des autres facteurs déterminants du succès du PEV.

4. Questions de recherche

5. Objectifs de la recherche

5.1 Objectif général

L'objectif général est de contribuer à une plus grande implication des populations dans les activités de vaccination y compris la surveillance épidémiologique dans les districts sanitaires.

5.2 Objectifs spécifiques

6. Méthodologie

6.1 Cadre conceptuel théorique de la recherche

L'intérêt apporté à la Participation Communautaire (PC) n'est pas nouveau et s'est davantage accru avec l'adoption des Soins de Santé Primaires en 1978 qui font de cette PC un élément capital. Notre cadre conceptuel s'inspire largement de la démarche développée dans la publication de Susan B. RIFKIN.
Nous définissons la PC comme étant l'intervention de la population bénéficiaire dans le processus de prise de décision, d'exécution et d'évaluation des activités de vaccination.
Dans le cadre de la présente recherche, la PC est considérée comme un moyen qui doit permettre une amélioration significative et durable des taux de couverture vaccinale sur l'ensemble des districts du pays de même que la stratégie de surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV.

En terme de modalités de participation on peut en retenir 4 qui sont applicables au PEV :

L'efficacité de la participation communautaire dépend en général de deux facteurs : le contexte local et les facteurs d'action.
Le contexte local renferme les aspects en rapport avec le contexte culturel, la situation socio-économique, l'évolution historique, la politique des pouvoirs publics (prise en compte des besoins des populations locales, communication entre le niveau central et périphérique, organisation de la collaboration intersectorielle), le degré d'application de la politique nationale de décentralisation.
Les facteurs d'actions concernent quant à eux l'évaluation des besoins des communautés, l'organisation communautaire mise en place, la gestion du programme, la mobilisation des ressources humaines et financières, le choix des dirigeants et animateurs et la prise en compte des besoins des plus démunis dans la communauté.
Dans le cadre de la présente recherche, la démarche méthodologique est axée sur une meilleure compréhension de ces deux facteurs. Les éléments du contexte peuvent être considérés comme des éléments purement descriptifs, peu vulnérables mais dont la connaissance est essentielle pour une bonne planification de la participation communautaire dans un district. Les facteurs d'action quant à eux sont ceux dont la maîtrise est du ressort des acteurs de la promotion d'une PC efficace.

6.2 Les approches méthodologiques

Cette recherche est qualitative, basée sur l'exploitation des documents et des entretiens avec les principaux acteurs

6.2.1 L'analyse du contexte

Il s'agit beaucoup plus d'une description du contexte local dans lequel la PC se déroule. Si en général les éléments du contexte peuvent être considérés comme spécifiques à chaque district et peu vulnérables par les acteurs de la promotion de la PC, certains aspects de ce contexte peuvent être pris en compte dans des contextes semblables.
Il s'agit donc dans le cadre de la présente recherche de bien identifier les éléments du contexte qui favorisent ou freinent la promotion de la PC. Par la suite on analysera comment dans ces contextes, les acteurs de la promotion de la PC ont pris en compte ces éléments du contexte.

6.2.2 L'analyse des facteurs d'action

Les facteurs d'action sont du ressort des promoteurs de la PC. Il s'agit donc d'identifier dans les différents districts quelles sont les conditions de réussite de la participation communautaire

6.3 Echantillonnage

6.3.1 Critères de choix

Le principe de la recherche action est de permettre au PEV de promouvoir la participation communautaire pour une meilleure performance du PEV dans l'ensemble des 53 districts du pays.
Dans cette perspective et en prenant en compte le cadre conceptuel de la recherche, les critères ci dessous ont déterminé l'identification des zones de la recherche :

6.3.2 Zones retenues

Sur la base des critères évoqués ci dessus, les districts suivants sont retenus pour la mise en œuvre du protocole de recherche :

Au total l'étude va couvrir 9 régions sanitaires et 10 districts de santé.

6.3.3 Principales cibles

Au plan national et régional, il sera pris en compte les principaux partenaires qui interviennent dans le PEV et plus particulièrement dans le volet mobilisation sociale. C'est le cas de la Croix Rouge, de l'UNICEF, etc.
Au niveau intermédiaire, les principaux partenaires impliqués dans la PC seront pris en compte.

Au niveau de chaque district les cibles ci dessous seront prises en compte :

Récapitulatif des principales cibles

7. Les principaux outils

Au total six outils seront utilisés :

8. Mise en oeuvre

8.1 Equipe de recherche

Etant donné qu'il s'agit d'une recherche action, il est indiqué que la mise en œuvre du présent protocole soit assurée par une équipe composée d'acteurs du système de santé qui bénéficieront de l'appui technique d'une expertise extérieure au système. Les acteurs du système de santé seront alors plus à même de mettre en œuvre les résultats obtenus.
Dans cette logique, l'équipe sera composée :

8.2 Chronogramme

L'étude se déroulera en trois phases :

8.3 Analyse des données

L'analyse des données sera faite essentiellement de façon manuelle au regard du caractère très qualitatif des données à analyser et aussi compte tenu du nombre relativement faible de l'échantillon. Les données seront analysées par district et de façon globale

8.4 Le rapport de la recherche

Le rapport sera axé sur les deux facteurs déterminants de la PC : les éléments du contexte et les différents facteurs d'action. L'analyse des tendances permettra de faire des recommandations

9. Le budget de la recherche

NB : Ce budget ne prend pas en compte une éventuelle location de véhicule. En cas de nécessité il faudrait envisager un montant supplémentaire de 60 000 F x 15 jours x 2 = 1 850 000 F.