ARIVA - Projet d'Appui au Renforcement de l'Indépendance Vaccinale en Afrique

résumé du Rapport de fin de projet

- Novembre 2000 -

1. Aperçu général sur le projet ARIVAS

Le projet FED régional d'Appui au Renforcement de l'Indépendance Vaccinale en Afrique Sahélienne (ARIVAS) dont la convention de financement a été signée en avril 1996 entre la Commission Européenne et huit pays du Sahel (Burkina Faso, Cap Vert, Gambie, Mali, Mauritanie, Niger, Sénégal et Tchad) a connu une période d'exécution allant de mars 1997 à décembre 2000.

Le projet vise à soutenir les efforts des huit pays bénéficiaires dans la mise en œuvre de la stratégie d’intégration et de prise en charge globale du Programme Elargi de Vaccination (PEV) dans les systèmes de soins de santé de base. Comme stipulé dans la Convention de financement du projet et les Termes de Référence de l’Assistance Technique (cf. Annexe 1), il s’articule autour des deux axes complémentaires suivants :

L’amélioration de la gestion à différentes étapes de l’approvisionnement à l’administration du vaccin
La garantie des approvisionnements en vaccins prioritaires du PEV en cas d’incapacité constatée des Etats à mobiliser des ressources propres (y compris les aides budgétaires).

Le projet puise son originalité de ce qu’il encourage pour la première fois un groupe de pays à faibles revenus à inscrire en priorité sur le budget national de fonctionnement les charges récurrentes liées aux programmes définis dans leurs politiques de santé, en l’occurrence celles des vaccins et consommables.

La durée initiale du projet était de trois ans (de mars 1997 à février 1999). Suite aux recommandations de la mission d'évaluation à mi-parcours, la clôture de cette première phase a été prolongée jusqu'à fin décembre 2000. Le coût global du projet s'élevait à 9,5 millions d'Euros (environ 6,2 milliards FCFA) financés sur le Programme Indicatif Régional (8,5 M€) et les Programmes Indicatifs Nationaux des huit pays bénéficiaires (1 M€).

Le dispositif de financement des vaccins et consommables mis en place prévoit :

L’inscription au budget de fonctionnement du Ministère chargé de la santé de crédits suffisants pour couvrir les dépenses de vaccins et consommables ; l’utilisation de ces crédits obéit aux règles des procédures de la comptabilité publique des pays
La sécurisation des dépenses sur les Fonds de contrepartie (FCP) de l’Appui à l’Ajustement Structurel de la Commission Européenne
L’utilisation du Fonds de Garantie domicilié à l’UNICEF/Copenhague pour pré- financer les achats de vaccins et consommables
Le paiement par l'Etat de la facture correspondant aux livraisons de vaccins et consommables en monnaie locale sur un compte spécial de la représentation de l'UNICEF dans le pays. Une compensation est opérée avec les montants en devises que l'UNICEF doit transférer pour ses opérations courantes afin de reconstituer le Fonds de Garantie
Une "réserve régionale" est également prévue pour faire face à des situations où le pays serait "hors ajustement" et ne disposerait donc pas de FCP pour le financement des vaccins et consommables, ni de capacité de prendre en charge cette dépense sur les ressources du Trésor Public. La mobilisation de cette réserve se fait par le biais d'un Programme Spécial d'Importation (PSI) dont la contrepartie en monnaie nationale (FCP) est utilisée pour sécuriser les dépenses de vaccins et consommables du PEV de routine.

L'approvisionnement en vaccins et consommables se fait par le circuit de l'UNICEF pour des raisons de régularité, de garantie de qualité et de prix. A cet effet, le Gouvernement et l'UNICEF, signent un accord (de 2 à 3 années selon le pays) spécifiant des conditions relatives à cette transaction. Seuls les six antigènes classiques du PEV de routine, le vaccin anti-amaril, et le matériel d'injection et de stérilisation sont éligibles.

La coordination et le pilotage du projet ont été assurés par la Cellule d’Appui Technique Régionale (CATR), composée de (i) trois experts long terme dont deux médecins de santé publique et un économiste de la santé et (ii) un personnel local d’appui comprenant un comptable, une secrétaire, une chargée de communication et un chauffeur-planton.

La Cellule d'Appui Technique Régionale a pour missions de :

i) apporter un appui technique aux PEV et faciliter le dialogue et les échanges entre les services nationaux
ii) assister les Ministères de la Santé dans la mise en place de protocoles et de procédures permettant la prise en charge du financement des approvisionnements en vaccins
iii) agir en cohérence et complémentarité avec les appuis de l’UNICEF, l’OMS, et de USAID
iv) développer des projets de recherche opérationnelle.

Le projet est exécuté par le bureau d’études UNECIA, qui a notamment mis en place la CATR à laquelle il apporte un appui technique et administratif. Un contrat d’assistance technique lie ce bureau d’études au maître d’ouvrage, le Ministère de l’Economie et des Finances du Burkina Faso, également Ordonnateur Régional (OR) du projet. Le Centre Muraz en assure la maîtrise d’œuvre ; il a, à ce titre, signé un protocole d’établissement avec l’OR du projet précisant les conditions de domiciliation de la Cellule. Le fonctionnement de la Cellule est régi par un devis-programme dont l’élaboration et l’exécution se font de concert avec les services de l’OR (Direction Générale de la Coopération) et la Délégation de la Commission Européenne au Burkina Faso.

2. Acquis du projet

Après près de quatre années d’exécution, le projet peut se prévaloir des acquis ci-après :

L’acceptation par les gouvernements de la vaccination comme une haute priorité, et comme une des mesures les plus coût-efficaces de la Santé Publique. La matérialisation de cette volonté politique s’est manifestée par la prise en charge intégrale des dépenses de vaccins et consommables sur le budget de fonctionnement des Etats. Cette décision ne fut pas facile pour les Etats compte tenu des arbitrages difficiles opérés entre des besoins prioritaires multiples, mais le courage et la volonté politique des gouvernements ont prévalu
L’appropriation de l’approche de l’IIV par les acteurs nationaux et les instances politiques et administratives au plus haut niveau. Comme conséquences de l’appropriation politique, les acteurs nationaux en charge de la mise en œuvre des programmes de vaccination sont de plus en plus interpellés par rapport à la performance de leur programme de vaccination et à la transparence dans la gestion des ressources mises à leur disposition par les Gouvernements
Une transformation fondamentale dans la perception des rôles respectifs des Etats et des partenaires au développement
L’organisation dans sept des huit pays des revues du PEV conjointement avec les autres appuis
L’acceptation et la reconnaissance de la part des partenaires internationaux de la valeur ajoutée du Projet ARIVAS et de la CATR
La sécurisation des lignes budgétaires ciblées sur les Fonds de Contrepartie de l’appui à l’Ajustement Structurel de la Commission Européenne, permettant ainsi une bonne exécution budgétaire : 87,22% de taux de règlement en moyenne sur la période
L’évolution positive du mécanisme de financement vers la pérennisation complète par les pays du financement des vaccins et consommables, même si les pays ne sont pas au même stade, et qu’un suivi/accompagnement est nécessaire pour ces pays
L’existence d’accords de coopération entre les Gouvernements et l’UNICEF pour l’approvisionnement en vaccins et consommables. Ces accords ont autorisé une stabilisation des approvisionnements en vaccins et consommables, et l’achat de vaccins de qualité garantie et à des prix compétitifs et abordables par les pays
L’instauration d’un dialogue fructueux entre les Ministères de la Santé et des Finances, et entre les PEV et la Direction chargée des Affaires Financière au sein du Ministère de la Santé, pour l’avancement de la vaccination. Ce dialogue, matérialisé notamment par la mise en place des comités de suivi de l’IIV, a eu pour conséquences l’amélioration du processus de budgétisation des besoins en vaccins et consommables, un meilleur suivi des opérations d’approvisionnement, et du PEV dans son ensemble
Un début de collaboration entre les Etats concernés, notamment à travers les échanges d’expertises, les dépannages ponctuels en vaccins, l’édition du bulletin d’information et de liaison sur l’IIV, et surtout l’organisation de réunions annuelles inter – pays dont tout le monde s’accorde à dire qu’elles offrent un cadre unique de concertation et d’échanges sur la problématique de la mise en œuvre de l’IIV et du PEV
Le développement d’une dynamique de synergie d’intervention avec les autres partenaires intervenant dans la sous-région et au-delà. Des réunions de concertation et de travail ont été organisées, et des missions et revues conjointes ont été effectuées dans les pays où le PEV requiert une attention particulière. Le rôle joué par la CATR, notamment la valeur qu’elle ajoute à cette coopération inter-agences dans le domaine du financement du PEV, a été fortement apprécié
Un renforcement des compétences gestionnaires des cadres nationaux notamment dans les domaines de la planification des besoins, de l’approvisionnement et de la distribution, et de la gestion des stocks : 759 agents impliqués dans les activités de la vaccination ont été formés en la matière. Par ailleurs, un manuel de formation a été produit et diffusé, et des guides nationaux sur les vaccinations ont été élaborés ou mis à jour, et diffusés auprès des agents vaccinateurs
La réalisation d’une trentaine d’études dans divers domaines de préoccupation pour les pays : financement et coût du PEV, estimation des taux de perte de vaccins, élaboration de guides de la vaccination et de plans d’approvisionnement et de distribution des vaccins, sécurité des injections, études socio–anthropologiques. Ces études ont pour objectifs l’organisation du financement du PEV dans un schéma cohérent, utilisant au mieux les ressources disponibles et le potentiel de financement existant, et partageant équitablement les charges entre les acteurs concernés, la rationalisation de l’utilisation des vaccins et consommables, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des injections, et l’amélioration de la couverture vaccinale
La création d’une dynamique au sein des équipes PEV pour initier des projets de recherche opérationnelle dans les domaines couverts par le PEV, notamment en matière d’amélioration de la couverture vaccinale
Une valorisation des compétences nationales et régionales: une vingtaine d’experts sous-régionaux ont été utilisés dans le cadre de la réalisation d’études dans des domaines de préoccupation.

3. Contraintes du projet

Les acquis ci-dessus ne doivent pas faire oublier les contraintes qui handicapent la mise en œuvre et la performance du PEV.

En effet :

La couverture vaccinale - l’indicateur principal de l’efficacité du PEV - reste encore très faible avec moins d’un enfant sur deux complètement vacciné contre les maladies cibles du PEV dans la plupart des pays. L’absence d’amélioration majeure pendant la durée du projet s’explique peut-être par la complexité des facteurs. Elle souligne, cependant, la nécessité fondamentale pour le nouveau projet, en collaboration avec tous les partenaires - traditionnels et nouveaux - de s’attaquer à tous les problèmes qui entravent l’amélioration de la couverture vaccinale
Des insuffisances demeurent au niveau de la gestion opérationnelle du programme dans son ensemble ; l’on a noté en particulier la faiblesse de la planification des activités, l’insuffisance voire l’absence totale de supervision, l’insuffisance de la formation de base et du recyclage, la vétusté des équipements de la chaîne de froid et de la logistique, la mobilité du personnel, la démotivation du personnel, la faiblesse de la sensibilisation et de l’implication des populations, des préoccupations en matière de sécurité des injections, et la faiblesse des systèmes nationaux d’information
Le fonctionnement des comités de suivi nationaux de la mise en œuvre de l’IIV n’est pas satisfaisant, malgré l’existence de points focaux actifs
Bon nombre de recommandations faites par la CATR suite aux études réalisées avec les pays restent sans suite jusqu’à présent. La sensibilisation des équipes aux divers aspects étant un acquis réel du projet, un suivi soutenu sera nécessaire pour que l’action appropriée suive. L’utilisation des résultats des études sur les taux de perte de vaccins, et la prise en compte des considérations économiques dans les prises de décision relatives à la mise en œuvre du PEV, n’en sont que des exemples
L’utilisation de la recherche opérationnelle comme outil d’amélioration de la performance du PEV est encore limitée. Malgré les efforts récents pour encourager et former les équipes pays en ce qui concerne l’importance de cet outil, peu de pays y ont recours dans des domaines restreints
Certaines pratiques qui vont à l’encontre de l’amélioration de la lisibilité des inscriptions budgétaires et du développement d’une culture de transparence dans l’utilisation des crédits - lisibilité et transparence qui sont indispensables pour s’assurer de l’utilisation aux fins prévues des ressources mises à la disposition du PEV - ont été relevées
En dépit des progrès réalisés au niveau central, intermédiaire et de district, le renforcement de la capacité des agents en matière de planification des besoins et de gestion des stocks de vaccins et consommables nécessite d’être poursuivi à tous les niveaux, particulièrement à celui des formations sanitaires de base
Malgré les récents allégements des procédures internes à l’UNICEF, le système d’approvisionnement en vaccins et consommables à travers la filière de l’UNICEF rencontre encore des difficultés dont certaines sont dues à la tension actuelle sur le marché des vaccins, ce qui nécessite un suivi rapproché et une action concertée avec l’UNICEF
L'environnement actuel du PEV est fortement marqué par la mise en œuvre de plusieurs initiatives :
- Eradication de la poliomyélite
- Elimination du tétanos néonatal
- Contrôle de la rougeole couplé avec la Lutte contre l'Avitaminose A, et plus récemment par l’intervention de l'Alliance Mondiale pour les Vaccins et les Vaccinations (GAVI).
  Cependant, si cette multitude d’initiatives traduit le regain d'intérêt de la Communauté Internationale en faveur de la vaccination, elle génère aussi des difficultés de coordination et une compétition pour l’utilisation des ressources disponibles que les pays ont souvent du mal à gérer. Ces difficultés peuvent même mettre en danger le processus d’indépendance vaccinale si la vigilance baisse. Ainsi, a-t-on relevé dans beaucoup de pays l’utilisation des vaccins du PEV de routine pour les campagnes d’éradication de la polio sans que le remboursement des stocks prélevés à cette fin ne soit envisagé. L’on a également relevé dans certains pays l’utilisation d’une partie des crédits destinés à l’achat des vaccins et consommables du PEV de routine pour le financement des dépenses locales imputées aux Gouvernements dans le cadre des JNV polio
Les JNV organisées dans le cadre de l’éradication de la polio ont des répercussions négatives sur le PEV de routine. Ces répercussions ont trait au temps pris pour la préparation, le déroulement et l’évaluation des JNV, l’utilisation des vaccins de routine, et depuis cette année, l’utilisation des crédits destinés à l’achat de vaccins et consommables du PEV de routine
L’échange d’informations et d’expériences entre les pays - en dehors des réunions annuelles inter-pays - n’a pas atteint son potentiel maximum. Le projet représente une occasion importante d’échanges entre les pays concernant les problèmes auxquels tous sont confrontés. Les moyens de cet échange - par exemple, le bulletin - n’ont été que relativement peu exploités
La grande mobilité des acteurs impliqués dans la mise en œuvre de l’IIVa souvent gêné une collaboration soutenue. En effet, les trois quarts des Directeurs de PEV ont changé en trois ans dans les pays du Sahel
Le mandat de la CATR a été ambigu au sujet de son champs d’action - financement des vaccins et consommables ou l’ensemble des aspects du PEV (voir annexe). Ce manque de cohérence a entraîné une certaine confusion, voire des conflits, et a gêné la bonne marche du projet
Une insuffisance des ressources humaines et une planification trop optimiste des activités par rapport à la disponibilité des responsables du PEV ont pu contrarier quelque peu les ambitions affichées au départ par la CATR dans son programme d’appui aux pays.

4. Recommandations

4.1 Maintien de la visibilité du projet

L’abandon, pour certains pays, du ciblage des lignes budgétaires dans le cadre de l’appui budgétaire communautaire, et donc l’abandon de la sécurisation directe des dépenses de vaccins et consommables, enlève au projet un moyen de pression important et une visibilité certaine.

Pour compenser ce "vide", les programmes d’appui à l’ajustement structurel pourraient comporter, en plus des critères de performance, notamment les taux de couverture vaccinale pour le volet vaccination, des conditionnalités de décaissement des tranches liées à l’exécution normale des lignes budgétaires des dépenses prioritaires dont celles des vaccins et consommables. Il ne s’agira pas de revenir au ciblage, mais d’obtenir des gouvernements qu’ils s’engagent à exécuter convenablement les dépenses figurant au budget et de vérifier la mise en œuvre effective de ces engagements par une mini-revue des dépenses publiques avant la libération de la tranche suivante.

4.2 Un mandat et un programme qui couvrent tous les aspects essentiels

La cellule de coordination ne peut tout faire et ne doit pas trop disperser ses propres efforts. Etant donné, cependant, l’importance capitale de s’attaquer à tous les éléments nécessaires à un PEV efficace et durable, elle doit :

S’assurer d’un mandat clair et compréhensif, et que les différents acteurs en font la même lecture
S’assurer des ressources suffisantes pour les charges de la cellule (y compris les tâches "annexes" telles que l’édition de bulletins et la traduction de documents)
Convenir avec les partenaires au développement d’un programme capable d’appuyer une relance durable du PEV
Adopter un système de gestion du projet qui suit les progrès sur tous les aspects
Convenir avec les pays des termes de référence pour les revues du PEV qui couvrent tous les facteurs essentiels au PEV et impliquent tous les Ministères concernés.

4.3 Implication souhaitée

Une plus grande implication des Conseillers en charge du dossier ARIVAS dans les Délégations de la Commission Européenne dans la mise en œuvre du projet ARIVA nous semble souhaitable.

Cette implication pourrait prendre la forme suivante :

Organisation de la mission de la cellule de coordination : briefing et débriefing à la DCE, contact avec les structures nationales pour l’organisation de la mission, accompagnement éventuel de la mission pour des audiences auprès de hauts responsables impliqués dans la mise en œuvre de l’IIV, etc.
Participation systématique aux réunions des comités de suivi de la mise en œuvre de l’IIV
Suivi permanent de la mise en œuvre de l’initiative, des recommandations des missions de la cellule de coordination. Un contact régulier avec les points focaux est souhaitable
Participation aux réunions inter-pays
Cohérence avec les autres appuis de la CE, notamment l’appui à l’ajustement structurel

4.4 Poursuite des efforts de stabilisation des approvisionnements

L’approvisionnement en vaccins et consommables s’est certes amélioré, mais il reste soumis aux tensions du marché, notamment pour le VPO, le DTC et le BCG. Cette tension est le résultat de la forte demande induite par le regain d’intérêt pour la vaccination qu’expriment la mise en œuvre des initiatives GAVI et d’éradication de la polio.

Par ailleurs, compte-tenu des délais requis pour l’accroissement de la production (2 ans) et de mise en place de nouvelles capacités (5 ans), il y a lieu de supposer que les tensions actuelles vont se poursuivre sur le moyen terme, donc sur la période d’exécution du projet ARIVA, et toucher les autres antigènes. La mise en oeuvre des mesures ci-après est de nature à atténuer les perturbations attendues au niveau de l’approvisionnement des pays :

Le relèvement du stock de sécurité de 3 à 6 mois
L’accélération des négociations envisagées avec les producteurs dans le cadre de l’initiative de la lutte contre les maladies transmissibles de la CE. En effet, l’aboutissement de ces négociations offrirait aux pays une alternative qui est de nature à réduire les délais d’approvisionnement tout en concédant les mêmes conditions consenties à l’UNICEF

4.5 Des pistes pour l’amélioration rapide et durable de la couverture vaccinale

a) Appui aux activités opérationnelles

Les activités ci-après nous paraissent être de nature à avoir un impact positif sur la couverture vaccinale pour un coût relativement réduit :

La mise en place d’un système de recherche de perdus de vue dans les pays où les taux de déperdition pour les antigènes à multiples contacts sont élevés. Le coût d’une telle mesure pourra d’ailleurs être supporté par le centre sur les fonds de recouvrement des coûts et ne pose donc pas de problème de pérennisation
La supervision à tous les niveaux : l’impact de celle-ci sur la couverture vaccinale et la qualité de la vaccination est réel
La programmation opérationnelle : un appui du projet pour la délimitation des aires de santé est de nature à améliorer la qualité et l’efficacité de la planification à tous les niveaux
La formation de tous les agents vaccinateurs quelle que soit leur qualification : la réorientation de la cible sur ceux vaccinant effectivement sur le terrain, à l’aide de supports déjà disponibles ou à créer sur le terrain, a de meilleures chances d’induire un changement positif de comportement en vue de l’amélioration de la couverture et de la qualité de la vaccination.
Pour ce faire, cette formation doit comprendre, en dehors des aspects techniques : une communication efficace et un respect mutuel avec ceux qui se présentent ; le remplissage correct des registres et de la section "vaccinations" des carnets de santé individuels, dont dépendent, respectivement, des données nationales fiables, et la "prise en charge" morale par les mères de leur santé et de celle de leurs enfants
L’instauration d’un véritable dialogue entre la population et les agents de santé. Ce dialogue devrait permettre l’amélioration de l’organisation et de la programmation des séances en tenant compte notamment de la culture et des occupations des populations
La poursuite de la formation en planification des besoins et en gestion des stocks de vaccins et consommables pour les responsables des dépôts nationaux, régionaux, de district et des formations sanitaires
L’implication systématique des écoles de formation en santé publique doit être recherchée pour pérenniser les acquis

b) Conception et mise en œuvre de stratégies efficaces et adaptées au contexte régional et local

Le développement des stratégies sera fonction de la performance actuelle du PEV, des spécificités géo-démographiques du pays, et de la capacité de l’Etat et de ses démembrements à prendre en charge sur ses ressources propres les dépenses induites.

4.6 La recherche opérationnelle comme moyen de conception et de mise en oeuvre de stratégies efficaces et adaptées au contexte régional et local

Il est hautement souhaitable que de petits projets de recherche opérationnelle soient développés, notamment pour la recherche de stratégies novatrices pour la couverture vaccinale des populations insuffisamment couvertes par les stratégies classiques. Ces projets pourraient de préférence être exécutés par le niveau local ou régional et évalués par le niveau central.

4.7 L’appui aux systèmes nationaux d’information et à la surveillance épidémiologique

L’appui du projet pourrait porter sur les points suivants qui constituent une préoccupation pour les pays :

L’évaluation du SIS et du dispositif de surveillance en place dans les pays et la définition de mesures et actions pour les rendre plus fonctionnels
La révision des outils de collecte des données et la formation des agents à leur remplissage
L’amélioration de la disponibilité des supports de gestion à tous les niveaux
La formation des agents à tous les niveaux à l’utilisation des supports et à l’exploitation des données aux fins de management de leurs activités de vaccination
Le pré-positionnement, en rapport avec ECHO, des vaccins et des médicaments de la lutte contre les épidémies ; les besoins en intrants pour ce positionnement seront quantifiés et inscrits au budget de fonctionnement pour permettre aux pays de disposer de ressources pour les premières interventions en attendant l’arrivée de l’aide extérieure d’urgence. Les dépenses induites pourraient être, selon le cas, sécurisées ou faire l’objet d’une surveillance dans le cadre de l’appui à l’ajustement structurel. Il s’agit d’un domaine où la CE dispose d’une valeur ajoutée certaine à travers le projet ARIVAS.

4.8 Continuer à promouvoir le dialogue et l’échange

Cet aspect étant un des acquis importants du projet, le nouveau projet doit exploiter davantage les moyens d’échanges existants (RIP, ateliers, bulletin) et en initier de nouveaux, afin de renforcer les échanges d’idées et d’expériences entre les acteurs de tout niveau.

Pour en savoir plus, vous pouvez consulter les annexes du Rapport de fin de projet.