Estimation des taux de pertes de vaccins en mauritanie
1. Justification de l’étude
La mise en œuvre de l’Initiative de l’Indépendance
Vaccinale en Afrique Sahélienne a accéléré l’appropriation
par les pays et la pérennisation du Programme Elargi de vaccination (PEV).
Dans le cadre de cette initiative, la Mauritanie a déployé d’énormes
efforts notamment pour prendre en charge sur ressources budgétaires les
dépenses prioritaires du PEV, en particulier, celles des vaccins et consommables.
En effet, entre 1996 et 1999, l’Etat a inscrit au budget de fonctionnement
UM 36 millions à UM 38 millions pour l’acquisition des vaccins et
consommables du PEV de routine. Sur le budget de l’an 2000, cette inscription
budgétaire est passée à UM 66 millions dont UM 30 millions
pour le vaccin contre l’hépatite B.
L’utilisation rationnelle de ces importantes ressources budgétaires,
et la gestion optimale des stocks de vaccins acquis sont devenues, plus que par
le passé, un impératif. A cet effet, il importe de s’attaquer
à l’amélioration de la planification des besoins (approvisionnement
et distribution), et à la réduction des pertes des vaccins à
tous les niveaux.
A) La première étape dans la planification des besoins est l’estimation
des besoins. Ce travail d’estimation des besoins doit être effectué
avec minutie car pouvant avoir des conséquences néfastes sur la
mise en œuvre du PEV en cas d’écarts significatifs entre les
estimations et les besoins réels. En effet :
-
Une sous-estimation des besoins réels peut conduire
à des ruptures de stock, donc à des ruptures des services, d’où
d’une part une contre performance du programme eu égard aux objectifs
de couverture assignés au départ, et d’autre part une désaffection
probable des populations vis à vis des centres de vaccination si les ruptures
devaient devenir répétitives
-
Une surestimation significative et répétitive
des besoins réels pourrait conduire à des gaspillages (péremptions
massives de vaccins) ou à une utilisation peu optimale des ressources limitées
dont dispose le PEV
La qualité de l’estimation des besoins est donc primordiale pour
une bonne performance du PEV. Cette qualité de l’estimation des besoins
est elle même fonction entre autres de la fiabilité des données
utilisées.
La Mauritanie utilise la méthode d’estimation basée sur la
population cible. L’application de cette méthode exige la disponibilité
des données suivantes :
-
La population cible ou les données démographiques
permettant de la calculer : population totale, taux de croissance démographique,
et proportion de la population cible dans la population totale ; ces données
sont généralement disponibles auprès des Directions chargées
de la statistique et/ou du recensement général de la population
-
Les objectifs de couverture : ils sont fixés de façon
volontariste par le Gouvernement mais en tenant compte de la capacité réelle
des services sur le terrain
-
Les coefficients de perte ou les taux de perte permettant
de les déterminer ; ils sont méconnus ; les taux utilisés
demeurent encore ceux recommandés par l’OMS à la fin des années
soixante dix ; ces taux étant des moyennes, ils ne reflètent pas
forcément les réalités du pays
Le paramètre non maîtrisé parmi ceux entrant dans l’estimation
des besoins est le taux de perte, d’où l’intérêt
de sa détermination dans le cadre de cette étude.
B) Si les taux de perte réels ne sont pas connus, les indications partielles
existantes dénotent de l’importance des pertes de vaccins. En effet,
i) des cas de péremption massive de vaccins ont été relevés
lors de la revue du PEV effectuées en 1997, ii) des péremptions
dues à la rupture de la chaîne de froid ont également été
rapportées, iii) la première étude de ce genre effectuée
au Sénégal, pays voisin de la Mauritanie, a permis de mettre en
exergue des écarts importants entre les taux recommandés et ceux
déterminés dans le cadre de l’étude. Des facteurs géo-démographiques
spécifiques en Mauritanie sont susceptibles d’influer à la
hausse sur le niveau des pertes.
La connaissance des niveaux de perte par nature et leur réduction significative
sont donc indispensables pour la rationalisation de la gestion des vaccins.
2. Objectifs de l’étude
L’objectif général de l’étude est de contribuer
à l’amélioration de la gestion du programme élargi
de vaccination par la rationalisation de l’utilisation des ressources disponibles,
en l’occurrence celles du vaccin.
Les objectifs spécifiques visent :
-
L’amélioration de l’estimation des besoins
en vaccins et par ricochet de celle des besoins en consommables en Mauritanie
-
La contribution à l’amélioration de l’estimation
des besoins dans l’ensemble des pays du projet, et dans la sous région
de l’Afrique de l’Ouest
-
La rationalisation de l’utilisation des ressources
du PEV, notamment celles allouées à l’achat de vaccins et
consommables
-
L’amélioration de la méthodologie utilisée
lors de la même étude réalisée au Sénégal
en vue de répliquer les mêmes travaux dans d’autres pays du
Sahel ou de la sous région
-
La description et l’analyse des pratiques actuelles
en matière d’administration des vaccins
L’équipe responsable de l’étude devra, aux termes
de ses travaux, atteindre les résultats suivants :
-
Une estimation des taux de pertes des différents antigènes
utilisés dans le cadre du PEV de routine applicables en Mauritanie par
niveau et par stratégie (niveau central, Wilaya, Moughataa districts, unités
de vaccination) et par stratégie si possible
-
La spécification des conditions d’utilisation
de ces taux en Mauritanie
-
La spécification des conditions d’utilisation
éventuelle de ces taux dans les pays de la sous région, principalement
dans les pays couverts par le projet
-
L’évaluation éventuelle de l’impact
de l’utilisation des pastilles de contrôle
-
La rédaction d’un article destiné à
la publication des résultats dans une revue à large distribution,
notamment dans les pays du projet
Compte tenu des difficultés liées à la disponibilité
des données, les TDR n’ont pu être scrupuleusement respectés.
L’équipe chargée de l’étude a du restreindre
la taille de l’échantillon et la période couverte par celle-ci.
Un choix raisonné a du être fait en tenant compte de la localisation
géographique, des caractéristiques démographiques, et de
la disponibilité des données. Les unités de vaccination choisies
sont celles où les données existent et qui connaissent une importante
activité vaccinale. C’est ainsi que :
-
A Nouakchott, trois unités de vaccination ont été
retenues à savoir Sebkha, Dar Naïm et l’Armée Nationale
-
A l’intérieur du pays, les unités de
vaccination de Boghé dans la Wilaya du Brakna au sud ouest, celle de Zoueratt
dans le tiris Zemmour au nord, celle d’Atar dans l’Adrar au nord est
et celle d’Aïoun à l’est dans le Hodd Gharby ont été
retenues.
L’exploitation systématique des données archivées
dans les Formations Sanitaires retenues a été effectuée,
complétée par des entrevues avec les responsables compétents
du PEV au niveau national, régional, du district, et des unités
de vaccination. Les travaux se sont déroulés de la manière
suivante :
a) Première phase
Elle a duré un mois (15 mai au 15 juin 1999) et a consisté en
:
-
La conception d’un support de collecte de données
(relevés mensuels de vaccination)
-
La collecte, la centralisation, le classement et la saisie
de toutes les données de base disponibles dans les unités de vaccination
retenus
Pendant cette première phase, en plus du problème de disponibilité
des données, l’équipe a été confrontée
à celui de la qualité des données existantes. Il a fallu
aux équipes deux fois plus de temps que prévu pour pouvoir remplir
le support de collecte de données conçu pour les besoins de l’étude.
De nombreux ajustements ont été effectués pour rendre cohérentes
les données.
b) Deuxième phase
Elle s’est déroulée du 15 juin au 10 juillet 1999. Les
résultats obtenus par formation sanitaire ont été compilés
pour calculer la moyenne arithmétique et une moyenne pondérée
pour tenir compte du poids de la ville de Nouakchott dans la population urbaine.
La population urbaine a été estimée à environ 40%
de la population totale, et la ville de Nouakchott à elle seule comprend
27% de la population totale, soit environ 67,5% de la population urbaine du pays
; la population des villes autres que Nouakchott représente 33,5% de la
population urbaine. L’exploitation des données par stratégie
n’a pu être effectuée, les données désagrégées
n’ayant pu être collectées systématiquement.
c) Troisième phase
La restitution des résultats aura lieu lors des ateliers de monitorage.
En attendant, le PEV a adopté le support de collecte conçu dans
le cadre de l’étude pour le suivi des mouvements et de l’utilisation
des stocks de vaccins, pour le monitoring des taux de perte. Des carnets ont été
produits et mis à la disposition des unités de vaccination et des
différents échelons de l’administration sanitaire.
d) Période de référence de l’étude
Les TDR de l’étude ont prévu la couverture des années
1995 à 1997 de manière à obtenir une évolution des
taux de perte sur une période suffisamment longue pour la fiabilité
des résultats obtenus. Compte-tenu des difficultés relatives à
la disponibilité des données pour l’année 1995, la
période 1996/1997 a été retenue.
5. Limites de l’étude
L’utilisation des résultats de cette étude doit tenir compte
des limites ci-après :
-
Seules les Formations Sanitaires des centres urbains ont
été enquêtées. Ce facteur est susceptible d’influencer
les taux de perte à la baisse compte-tenu de la plus forte fréquentation
des séances de vaccination en milieu urbain. Cependant, l’on a noté
que certaines unités de vaccination de Nouakchott ont des taux de perte
plus élevés que ceux des unités de certaines villes de l’intérieur
-
L’échantillon de l’enquête est très
faible : 7 unités de vaccination sur 230, soit environ 3% de l’ensemble
des unités de vaccination. S’agissant d’un choix raisonné,
les marges d’erreur ne peuvent être déterminées, et
la représentativité ne peut être garantie
-
La qualité des données recueillies dans certaines
Formations Sanitaires laisse à désirer, ce qui a nécessité
de nombreux ajustements de concert avec le personnel sur le terrain
-
Certaines pratiques inappropriées, car contre les
normes en la matière sont susceptibles de biaiser les résultats.
Parmi celles-ci, la conservation de flacons de vaccins ouverts non concernés
par la politique. Ce facteur est susceptible de biaiser les résultats à
la baisse.
Cependant, malgré les limites ci-dessus énumérées,
nous recommandons l’utilisation des résultats de cette étude
pour les raisons suivantes :
-
L’influence des facteurs susceptibles de biaiser les
résultats est à relativiser. En effet, i) les caractéristiques
des unités de vaccination varient peu selon le milieu (urbain/rural), ii)
la faiblesse de la taille de l’échantillon peut être compensée
par la qualité du choix des unités à enquêter, iii)
des redressements ont été effectués sur les données
soufrant de problème de cohérence; du reste, toutes les enquêtes
de ce genre sont confrontées à ce problème, iv)le non respect
des normes de conservation n’est pas généralisé
-
Les résultats de cette étude sont les seules
données spécifiques au pays disponibles à l’heure actuelle
; le principe qui veut qu’ " il vaut mieux disposer de données
imparfaites que pas de données du tout " doit s’appliquer
-
Enfin, la systématisation de la collecte des données
sur l’utilisation des vaccins et la vaccination permettra de disposer de
données plus exhaustives dès l’année prochaine. L’utilisation
des résultats de l’enquête sera limité aux années
2000 et 2001, et devra se faire avec la prudence habituelle. Les facteurs ci-dessus
énumérés sont susceptibles de biaiser les résultats
à la baisse.
L’exploitation des données collectées a donné les
résultats suivants.
Tableau 1 : Moyennes nationales 1996 et 1997 des taux observés et des
taux recommandés
| |
BCG |
DTC |
VPO |
VAR |
VAT |
| 1996 |
|
|
|
|
|
| Moyenne arithmétique nationale |
36,57 |
24,86 |
17,57 |
36,71 |
41,86 |
| Moyenne pondérée
nationale |
40,78 |
28,23 |
17,18 |
39,71 |
47,38 |
| 1997 |
|
|
|
|
|
| Moyenne arithmétique nationale |
34,14 |
25,29 |
19,86 |
46,43 |
43,29 |
| Moyenne pondérée
nationale |
32,50 |
29,04 |
19,92 |
54,15 |
46,61 |
| Moyenne 1996/1997 |
|
|
|
|
|
| Moyenne arithmétique nationale |
35,36 |
25,07 |
18,71 |
41,57 |
42,57 |
| Moyenne pondérée
nationale |
36,64 |
28,63 |
18,55 |
46,93 |
47,00 |
| Taux recommandés |
50,00 |
25,00 |
25,00 |
25,00 |
25,00 |
La lecture de ce tableau permet de tirer les enseignements suivants :
-
Les moyennes arithmétiques et pondérées
des taux de perte en vaccins sont très stables d’une année
; seuls le VAR et dans une moindre mesure le BCG connaissent un écart de
plus de deux points, soit respectivement 6 et 7 points pour les moyennes arithmétiques
et pondérées du VAR, et 4 points pour la moyenne pondérée
du BCG
-
Le VAT, le VAR et dans une mesure relative le BCG sont les
antigènes qui connaissent les taux de perte les plus élevés
; ce niveau élevé des taux de perte pourrait s’expliquer entre
autres par les raisons suivantes
-
La population cible du VAT est normalement constituée
de femmes en âge de procréer ; cependant, sur le terrain, seules
les femmes enceintes sont vaccinées, ce qui a pour effet de limiter la
fréquence lors des séances de vaccination, et par conséquent
d’augmenter le taux de perte
-
La morbidité et la morbidité élevées
liées à la rougeole dans un passé récent, et la connaissance
qu’ont les populations de cette maladie du fait justement de son lourd fardeau
ont induit une forte demande au niveau des Formations Sanitaires disposant d’une
unité de vaccination (230 sur 450 environ)
-
Le BCG connaît traditionnellement un taux de perte
élevé, la moyenne mondiale se situant autour de 50% ; le niveau
élevé du taux de perte observé est donc relatif. Il s’explique
par l’administration en maternité après l’accouchement
et lors des consultations post-natales
Cependant, l’on notera que les taux observés pour le BCG et le
VPO sont inférieurs à ceux traditionnellement utilisés ;
les tentatives d’explication sont les suivantes :
-
L’administration du BCG par le personnel le plus expérimenté,
l’organisation des séances et le fait qu’il s’agit d’un
antigène à un seul contact explique la relative maîtrise du
taux de perte de cet antigène
-
L’effet " JNV " influence probablement le
taux de perte du VPO à la baisse ; en effet, l’éloignement
du personnel chargé de la vaccination de la cible traditionnelle est probablement
plus marqué pour le VPO, antigène qui connaît des campagnes
régulières depuis quelques années
6.2 Résultats désagrégés par formation
sanitaire
Les tableaux 2 et 3 donnent les résultats obtenus en 1996 et 1997 par
formation sanitaire et par antigène.
Tableau 2 : Taux observés en 1996 et moyennes nationales
| |
BCG |
DTC |
VPO |
VAR |
VAT |
| Bogué |
43 |
34 |
19 |
48 |
44 |
| Sebkha |
60 |
35 |
33 |
62 |
68 |
| Armée nationale |
39 |
20 |
10 |
50 |
38 |
| Tab Salam D |
40 |
43 |
7 |
19 |
58 |
| Aouin |
13 |
12 |
28 |
7 |
4 |
| Atar |
13 |
10 |
7 |
22 |
10 |
| Zouerate |
48 |
20 |
19 |
49 |
71 |
| Moyenne arithmétique nationale |
36,57 |
24,86 |
17,57 |
36,71 |
41,86 |
| Moyenne pondérée
nationale |
40,78 |
28,23 |
17,18 |
39,71 |
47,38 |
Tableau 3 : Taux observés en 1997 et moyennes nationales
| |
BCG |
DTC |
VPO |
VAR |
VAT |
| Bogué |
28 |
26 |
20 |
30 |
12 |
| Sebkha |
42 |
37 |
27 |
79 |
61 |
| Armée nationale |
10 |
47 |
27 |
41 |
30 |
| Tab Salam D |
39 |
18 |
6 |
73 |
62 |
| Aouin |
19 |
12 |
32 |
28 |
27 |
| Atar |
42 |
16 |
14 |
36 |
35 |
| Zouerate |
59 |
21 |
13 |
38 |
76 |
| Moyenne arithmétique nationale |
34,14 |
25,29 |
19,86 |
46,43 |
43,29 |
| Moyenne pondérée
nationale |
32,50 |
29,04 |
19,92 |
54,15 |
46,61 |
Les enseignements ci-après peuvent être tirés de la lecture
de ces tableaux :
-
Contrairement à ce que l’on aurait pu attendre,
l’on observe une tendance à des taux de perte plus élevés
tous antigènes confondus pour les Formations sanitaires de la ville de
Nouakchott, suivies de près par celles de Boghé et Zoueratte ; l’explication
pourrait provenir de ce que le respect de la cible (enfants de moins d’un
an) est plus strict dans les Formations Sanitaires de Nouakchott que dans celles
de l’intérieur du pays ; les données relatives à la
vaccination figurant en annexe confirment cet état de fait
-
La faiblesse significative des taux de perte à Aouin
et à Atar s’explique essentiellement par le non respect de la cible
pour la vaccination des enfants ; l’on a même l’impression que
la cible est constituée plutôt des enfants de plus d’un an
-
Les commentaires faits par antigène relatifs aux moyennes
nationales et à la comparaison avec les taux classiquement admis demeurent
valables au niveau désagrégés.
7. Recommandations
L’étude sur les taux de perte des vaccins constitue une première
en Mauritanie. Elle a abouti à des résultats qui sont riches d’enseignements
malgré les limites énoncées plus haut. Ces enseignements
doivent être utilisés pour améliorer la gestion du programme
et l’efficience dans l’utilisation des ressources. Plus spécifiquement
:
Les résultats doivent être utilisés pour améliorer
l’estimation des besoins en vaccins et consommables du PEV de routine
Plus que les résultats eux-mêmes, le monitoring initié grâce
à cette étude doit être poursuivi et systématisé
pour i) disposer de données plus exhaustives qui permettraient d’améliorer
encore plus l’estimation des besoins, ii) réduire les pertes à
tous les niveaux et améliorer ainsi l’utilisation des ressources
mises à la disposition du programme
Les cas relevés de non observation des normes et standards doivent inciter
les responsables du MS/AS à mettre à ladisposition des agents sur
le terrain des directives claires sur les activités liées à
la vaccination : conservation des vaccins, politique des flacons entamés,
populations cibles, rattrapage, ratissage, etc. A cet effet, un guide de la vaccination
doit être élaboré et mis à la disposition des agents
sur le terrain ; ce document doit centraliser toutes les directives, les normes
et les standards en matière de vaccination, et servir de référence
permanente aux agents.
La qualité médiocre des données dans certaines Formations
Sanitaires suggère le besoin de recycler ou de former les agents dans les
domaines de la gestion de la vaccination, de la planification des besoins et de
la gestion des stocks, et plus généralement du monitorage.
NB : Le rapport de cette étude est disponible auprès
de la CATR à l'adresse suivante :
Projet régional FED ARIVA
08 BP 11030 Ouagadougou 08
Tel. : +226 31 69 16
Fax. : +226 31 69 18
E-mail : catr@fedariva.org
ou auprès du Service du Programme Elargi de Vaccination
à l'adresse suivante :
Programme Elargi de Vaccination
BP 483 Nouakchott
République Islamique de Mauritanie
Tél. : +222 25 80 41 ou +222 25 17 51
Fax : +222 25 69 43 ou +222 25 12 73
|
